毛以林｜重度心衰加感冒中医解救转危为安

　　周爹爹，男，时年77岁，住院号54227。这位患者就是本人著作《步入中医之门1》第11讲中提到的冠心病重度心衰，经中药抢救转危为安的患者。
　　这位老人深信中医药的疗效，家住某医科大学附二院附近，但就是不到该院诊治，舍近求远，心衰病发了、加重了就到我们中医院治疗。用他的话说，“我哪儿也不去”，“最后就要死在你们的医院里”！
　　此次心衰再度加重来院治疗，住院医生用的还是硝普钠、美托洛尔、欣康、ACEI、螺内酯、地高辛、氢氯噻嗪、间断使用呋塞米静脉滴注等常规西药治疗。
　　7月12日入院检查结果：胸部CT：双肺纹理明显增多增粗，双肺呈磨玻璃样改变，左肺斜裂可见片状高密度阴影，主、肺动脉扩大，心影明显增大，以左室明显，双肺胸腔内可见弧线状高密度阴影。意见：肺淤血，双侧胸腔少量积液，心功能不全。
　　腹部超声：腹腔内可见液性暗区，最深约45mm，随体位改变而移动，内有肠管漂浮，考虑腹水。经入院10天治疗，病情并未见明显缓解。仍面浮肢肿，胸闷气促难以平卧，咳嗽，动则气短，心悸心慌，脉沉细微。
　　这是个终末期心脏患者，因此病情反反复复，大部分时间，生活质量很差，来院的时候可以说是病情很重，10余天效果不好。家属也很理解：“救不了就救不了吧，只要减少他的痛苦就行了。”别无所求，根本没抱什么希望。所以主治医生查看患者后亦未请我看。
　　7月24日，患者受寒出现头痛，四肢酸楚，鼻塞流涕，发热38℃，口干，汗出，查：扁桃体Ⅰ度肿大，颈静脉充盈，面浮，双下肢重度水肿。舌质淡红，苔薄白，脉浮数。
　　7月25日管床医师予以疏风解表，方以银翘散加减，并予头孢替唑钠抗感染、麝香注射液退热。5日而热不退。
　　7月29日主治医师邀我同看患者，患者发热依旧未退，面部浮肿，汗出，恶风，每日下午先恶寒再发热，口干，纳差，小便少，胸闷气促，不能平卧，头晕，四肢不温，双下肢重度水肿，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细结代。
　　大家仔细看这组症状，既有严重的心衰症状，又有上呼吸道感染的表现。从中医的角度说，素有阳虚水停，复加外感，病情甚为复杂。但二者皆急，如何权衡用方治疗？《金匮要略》说：“夫痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。一般说表里同病，当先解表，后治其里，但就此患者来说是先解表呢？还是表里同治呢？
　　先一起来分析一下病情，患者入院症见面浮肢肿，胸闷气促难以平卧，动则气短，双下肢重度水肿，四肢不温，脉沉细微结代，这些都为心衰症状，为痼疾里证，中医四诊合参，当辨证为肾阳虚衰，气化失司，水湿内停。感寒后出现头痛、四肢酸楚、鼻塞流涕、发热、口干、汗出、舌质淡红、苔薄白、脉浮数，当为风寒客于太阳，经治不愈，每日下午先恶寒再发热，此为寒热往来，表明邪已从太阳内传少阳，此为新病外感。
　　临床上稍有经验的医生都会知道，心衰患者要是感冒了，病情会迅速加重。如何做到迅速解除外邪，对心衰患者治疗是很重要的。中医治病，表里皆病，一般情况先解其表，后治其里，若二者皆重，又当表里同治。
　　患者素体少阴阳气亏虚，邪从外袭，在太阳未解，内传少阳，《内经》说：“间者并行”，表里皆重，当表里同治。故治以小柴胡加桂汤意出入解太阳、少阳外感之邪气，方以柴胡、黄芩和解少阳，桂枝、防风辛散风寒。以真武汤意温阳利水，西药治疗未予改变。处方如下：
　　柴胡10g，黄芩10g，防风10g，桂枝10g，制附片10g，白术10g，白参10g，茯苓10g，炙甘草10g。2剂。
　　7月31日查房，寒热症除，热退，不咳，表证已解。仍胸闷气促，不能平卧，腹胀，四肢不温，双下肢重度水肿，小便量少，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细结代。表证既解，当独治其里，此即《内经》所说的“甚者独行”，根据四诊，辨证为脾肾阳气虚衰，气化失司。方以真武汤加减温阳化气利水，脾虚则水不得运，湿阻则气行被阻，佐入健脾理气之品。用方如下：
　　白参5g，黄芪30g，茯苓20g，仙茅10g，淫羊藿10g，制附片10g（先煎），桂枝10g，陈皮6g，砂仁6g（后下），紫苏梗10g，炙甘草10g。5剂。
　　方以仙茅、淫羊藿、制附片温补肾阳，桂枝通阳化气利水，白参、黄芪、茯苓益气健脾渗湿，陈皮、砂仁、紫苏梗理气除胀，疏利气机以促水行，盖水停则气机每每受阻，故利水常需加理气之品。服方后小便量大增，水肿渐消，四肢渐转温，在西药基本未变的情况下，疗效大为改观，不足10余日水肿尽消！可以说完全达到了西医要求的“干体重”的标准！并且没有出现任何电解质的失衡。
　　在病房工作时间长了，我有一种感慨，当然也和很多医家的看法一致，就是当今的中医院西化得太严重，中医出身的医生们，很多人不信中医能治疗危重疾病，碰到危重症的时候，脑子里只有西医的抢救方法，全然想不起自己是学中医的，所以动手用药首先考虑的是西药，根本想不到中医对很多危重症具有良好的疗效，而且对中医药的运用很难做到正确的辨证，诚可叹也！此案可足证。
　　治湿温有一句话：“通阳不在温，而在利小便”。而在心内科治疗心衰，我认为：“只看小便利，心衰就有戏”！为什么？重度心衰的患者，多为阳气亏虚，每每导致气化失司，水液内停，小便不利，水肿日渐加重。如果通过治疗，小便量增加，能反证阳气渐回，气化有司，病当好转。此个人心得，与同道交流耳。西医治疗心衰把利尿药当作基石，在某种程度上与中医存在医理上的一致。