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毛以林|重度心衰加感冒中医解救转危为安

来源:原创 发布时间:2024-04-09 浏览量:300
  周爹爹,男,时年77岁,住院号54227。这位患者就是本人著作《步入中医之门1》第11讲中提到的冠心病重度心衰,经中药抢救转危为安的患者。
  这位老人深信中医药的疗效,家住某医科大学附二院附近,但就是不到该院诊治,舍近求远,心衰病发了、加重了就到我们中医院治疗。用他的话说,“我哪儿也不去”,“最后就要死在你们的医院里”!
  此次心衰再度加重来院治疗,住院医生用的还是硝普钠、美托洛尔、欣康、ACEI、螺内酯、地高辛、氢氯噻嗪、间断使用呋塞米静脉滴注等常规西药治疗。
  7月12日入院检查结果:胸部CT:双肺纹理明显增多增粗,双肺呈磨玻璃样改变,左肺斜裂可见片状高密度阴影,主、肺动脉扩大,心影明显增大,以左室明显,双肺胸腔内可见弧线状高密度阴影。意见:肺淤血,双侧胸腔少量积液,心功能不全。
  腹部超声:腹腔内可见液性暗区,最深约45mm,随体位改变而移动,内有肠管漂浮,考虑腹水。经入院10天治疗,病情并未见明显缓解。仍面浮肢肿,胸闷气促难以平卧,咳嗽,动则气短,心悸心慌,脉沉细微。
  这是个终末期心脏患者,因此病情反反复复,大部分时间,生活质量很差,来院的时候可以说是病情很重,10余天效果不好。家属也很理解:“救不了就救不了吧,只要减少他的痛苦就行了。”别无所求,根本没抱什么希望。所以主治医生查看患者后亦未请我看。
  7月24日,患者受寒出现头痛,四肢酸楚,鼻塞流涕,发热38℃,口干,汗出,查:扁桃体Ⅰ度肿大,颈静脉充盈,面浮,双下肢重度水肿。舌质淡红,苔薄白,脉浮数。
  7月25日管床医师予以疏风解表,方以银翘散加减,并予头孢替唑钠抗感染、麝香注射液退热。5日而热不退。
  7月29日主治医师邀我同看患者,患者发热依旧未退,面部浮肿,汗出,恶风,每日下午先恶寒再发热,口干,纳差,小便少,胸闷气促,不能平卧,头晕,四肢不温,双下肢重度水肿,舌质淡胖,边有齿痕,脉沉细结代。
  大家仔细看这组症状,既有严重的心衰症状,又有上呼吸道感染的表现。从中医的角度说,素有阳虚水停,复加外感,病情甚为复杂。但二者皆急,如何权衡用方治疗?《金匮要略》说:“夫痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。一般说表里同病,当先解表,后治其里,但就此患者来说是先解表呢?还是表里同治呢?
  先一起来分析一下病情,患者入院症见面浮肢肿,胸闷气促难以平卧,动则气短,双下肢重度水肿,四肢不温,脉沉细微结代,这些都为心衰症状,为痼疾里证,中医四诊合参,当辨证为肾阳虚衰,气化失司,水湿内停。感寒后出现头痛、四肢酸楚、鼻塞流涕、发热、口干、汗出、舌质淡红、苔薄白、脉浮数,当为风寒客于太阳,经治不愈,每日下午先恶寒再发热,此为寒热往来,表明邪已从太阳内传少阳,此为新病外感。
  临床上稍有经验的医生都会知道,心衰患者要是感冒了,病情会迅速加重。如何做到迅速解除外邪,对心衰患者治疗是很重要的。中医治病,表里皆病,一般情况先解其表,后治其里,若二者皆重,又当表里同治。
  患者素体少阴阳气亏虚,邪从外袭,在太阳未解,内传少阳,《内经》说:“间者并行”,表里皆重,当表里同治。故治以小柴胡加桂汤意出入解太阳、少阳外感之邪气,方以柴胡、黄芩和解少阳,桂枝、防风辛散风寒。以真武汤意温阳利水,西药治疗未予改变。处方如下:
  柴胡10g,黄芩10g,防风10g,桂枝10g,制附片10g,白术10g,白参10g,茯苓10g,炙甘草10g。2剂。
  7月31日查房,寒热症除,热退,不咳,表证已解。仍胸闷气促,不能平卧,腹胀,四肢不温,双下肢重度水肿,小便量少,舌质淡胖,边有齿痕,脉沉细结代。表证既解,当独治其里,此即《内经》所说的“甚者独行”,根据四诊,辨证为脾肾阳气虚衰,气化失司。方以真武汤加减温阳化气利水,脾虚则水不得运,湿阻则气行被阻,佐入健脾理气之品。用方如下:
  白参5g,黄芪30g,茯苓20g,仙茅10g,淫羊藿10g,制附片10g(先煎),桂枝10g,陈皮6g,砂仁6g(后下),紫苏梗10g,炙甘草10g。5剂。
  方以仙茅、淫羊藿、制附片温补肾阳,桂枝通阳化气利水,白参、黄芪、茯苓益气健脾渗湿,陈皮、砂仁、紫苏梗理气除胀,疏利气机以促水行,盖水停则气机每每受阻,故利水常需加理气之品。服方后小便量大增,水肿渐消,四肢渐转温,在西药基本未变的情况下,疗效大为改观,不足10余日水肿尽消!可以说完全达到了西医要求的“干体重”的标准!并且没有出现任何电解质的失衡。
  在病房工作时间长了,我有一种感慨,当然也和很多医家的看法一致,就是当今的中医院西化得太严重,中医出身的医生们,很多人不信中医能治疗危重疾病,碰到危重症的时候,脑子里只有西医的抢救方法,全然想不起自己是学中医的,所以动手用药首先考虑的是西药,根本想不到中医对很多危重症具有良好的疗效,而且对中医药的运用很难做到正确的辨证,诚可叹也!此案可足证。
  治湿温有一句话:“通阳不在温,而在利小便”。而在心内科治疗心衰,我认为:“只看小便利,心衰就有戏”!为什么?重度心衰的患者,多为阳气亏虚,每每导致气化失司,水液内停,小便不利,水肿日渐加重。如果通过治疗,小便量增加,能反证阳气渐回,气化有司,病当好转。此个人心得,与同道交流耳。西医治疗心衰把利尿药当作基石,在某种程度上与中医存在医理上的一致。