辨证要点
一、辨脏腑失眠的主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠，但与肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调相关。如急躁易怒而失眠，多为肝火内扰;遇事易惊，多梦易醒，多为心胆气虚;面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运，心神失养;嗳腐吞酸，脘腹胀满而失眠，多为胃腑宿食，心神被扰;胸闷，头重目眩，多为痰热内扰心神;心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交，心神不安等。
二、辨虚实失眠虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。实证为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。
治疗原则
在补虚泻实，调整脏腑气血阴阳的基础上辅以安神定志是本病的基本治疗方法。实证宜泻其有余，如疏肝解郁，降火涤痰，消导和中。虚证宜补其不足，如益气养血，健脾、补肝、益肾。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证，虚实夹杂者，治宜攻补兼施。安神定志法的使用要结合临床，分别选用养血安神、镇惊安神、清心安神等具体治法，并注意配合精神治疗，以消除紧张焦虑，保持精神舒畅。
1、清热化湿和中安神
林某，男，46岁。2010年9月7日诊。不寐月余，甚则彻夜不眠。刻下：精神疲惫，头重，心烦口苦，恶食嗳气，大便干结，2日一行。舌质红、苔黄腻，脉滑数。证属湿热内扰，胃气失和。治拟清热利湿，和胃安神。方以黄连温胆汤加减：黄连6g，吴萸3g，枳壳、制半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、焦山栀、黄芩、神曲、远志、五味子各12g，炒枣仁18g，龙齿、夜交藤各30g，制大黄15g。服药7剂。二诊夜寐明显改善，纳开便调，口苦除，舌苔退，仍有微腻，效不更方，原方去吴萸，加丹参30g，灵芝12g，继服7剂。寐安，诸症除。
按：该患者平素应酬颇多，膏粱厚味助湿蕴热，内热熏蒸，心神被扰。方用黄连温胆汤清热利湿，理气和胃，加苍术、厚朴增其理气燥湿之效，焦山栀、黄芩助其清热之功，制大黄通腑导滞，伍以炒枣仁、远志、五味子、夜交藤、青龙齿，取其宁心安神之效。热清湿除，胃和心宁，不寐自愈。
2 、疏肝泻热宁心安神
傅某，女，40岁。2010年8月11日诊。不寐，入睡时胡思乱想，辗转难眠，性情急躁易怒，口苦心烦，大便2～3日一行。舌质红、苔薄黄，脉弦而数。证属肝郁化火，躁扰心神。治拟疏肝泻热，宁心安神。方以丹栀逍遥散加减：丹皮、焦山栀、柴胡、生白芍、郁金、石菖蒲、远志、五味子、制大黄、茯苓各12g,薄荷、龙胆草各6g，枣仁18g，生龙骨、生牡蛎各30g，夏枯草、郁李仁各15g。服药7剂。二诊夜寐稍安，入睡转易，烦躁减轻，大便畅，仍口干口苦。原方去薄荷、龙胆草，加生地、麦冬各12g。继服7剂。不寐除。
按：患者平素工作压力大，精神紧张，情志不舒，气郁化火，上扰心神则不寐。方以丹栀逍遥散疏肝清热，龙胆草、夏枯草叠进增其疏泄肝火之功，郁李仁、制大黄通腑泻热，石菖蒲、郁金解郁安神，诸药相合肝疏热泻，心宁而夜寐好转。二诊症见口干，舌红少津等伤阴之象，故加用养阴清热之品，寐安，诸症除。
3、滋阴降火 潜阳安神
郑某，女，51岁。2010年6月7日诊。患者近1年来心烦不寐，多则可睡5～6小时，少则只睡2～3小时，甚则彻夜难眠。西医诊断为更年期综合征、神经衰弱。曾服多种西药，收效不显。刻诊：颜面潮红，时烘热汗出，头晕耳鸣，口干少津，舌质红，脉细数。证属阴虚火旺，心肾不交。治拟滋阴降火，潜阳安神。方以知、柏地黄汤加减：知母、黄柏、生地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、五味子、麦冬各12g，酸枣仁18g，远志15g，煅龙骨、煅牡蛎、丹参、淮小麦、夜交藤各30g。服药7剂。二诊夜寐改善，心烦除，烘热汗出偶发，原方加地骨皮12g，继服14剂。三诊夜寐安，诸症除，继知柏地黄丸、乌灵胶囊长服以巩固疗效。
按：患者女性，年过半百，阴精、肾气渐见不足，虚阳浮越，阳不交阴，故心烦不寐。方以知柏地黄汤滋阴降火，麦冬增其滋阴之功，加用煅龙牡既能潜阳安神，又能收敛固汗，又以酸枣仁、远志、五味子、丹参、淮小麦加强宁心安神之功，使肾水得蓄，心火得降，阳升得平，阴阳交合，夜寐乃安。
4、益气养血 宁心安神
盛某，女，38岁。2010年9月23日诊。夜寐欠安已数月，时寐时醒，多梦，神疲乏力，面色无华，平素月经量多，淋漓不尽十余日。舌淡、苔薄，脉细弱。证属气血两虚，心神失养。治拟益气养血，宁心安神。方以归脾汤加减：黄芪、夜交藤各30g，党参、当归各15g，炒白术、茯苓、熟地、炒白芍、远志、五味子、百合、柏子仁、香附各12g，酸枣仁18g，炙甘草6g。服药7剂。二诊夜寐稍安，梦减。原方加用丹参30g，继服14剂。三诊夜寐改善明显，每晚能睡6～7小时，偶尔寐中会醒，醒后能再入睡，今月经来潮第3天，量多、色淡。原方去丹参，加用仙鹤草、旱莲草各15g，煅龙骨、煅牡蛎各30g。继服14剂。四诊诸症消除，遂以归脾丸、乌灵胶囊长服以善后。
按：该患者平素月经量多，淋漓不尽，长期以往，气血亏虚，无以奉养心神，神不守舍，故而不寐。治宜归脾汤益气养血，气旺以生血，加用百合、柏子仁、五味子、夜交藤等宁心安神之品使气生血旺，心神安宁。患者月经来潮量多，去丹参活血之品，加用仙鹤草、旱莲草、煅龙牡既能收涩止血，防经血过多，血脱症复，又能平肝潜阳，镇心安神，一举两得。后用丸药长服，以培补本元，治病求其本。
5、滋阴养血 补心安神
朱某，女，72岁。2010年9月1日诊。虚烦少寐，神疲乏力，心悸健忘，由来已久，大便干。舌红、苔少，脉细数。证属阴亏血少，心失所养。治拟滋阴养血，补心安神。方以天王补心丹加味：丹参、龙齿、淮小麦各30g，党参、元参、生地各15g，天冬、麦冬、茯苓、远志、五味子、柏子仁、鲜石斛、当归、香附各12g，酸枣仁18g。服药7剂。二诊夜寐有改善，诸症均有改善。原方加夜交藤30g，继服14剂。三诊夜寐改善明显，入睡快，夜间偶会醒来，但仍能入睡，诸症消除。继服汤药7剂后改服丸药，1月而愈。
按：患者年老体衰，阴血不足，心神失养，夜不安寐。方用天王补心丹滋阴养血，补心安神。加用鲜石斛助其养阴生津，又以龙齿、淮小麦、夜交藤增强宁心安神之功，香附防方中大量滋阴质厚之品碍胃滞气，诸药相配，使阴血充，心神得养，不寐自除。
综上所述，陈师治疗不寐不拘一法，治疗上明其因，析其理，随证变通。总以补虚泻实，调整阴阳为则。另外，还注重患者的精神调摄，鼓励病人戒烟戒酒，养成良好的生活习惯，使不寐治疗事半功倍。
